Pengobatan antibakteri pielonefritis

IG Bereznyakov, Akademi Kedokteran Kharkiv Pendidikan Pascasarjana

Pielonefritis adalah salah satu penyakit dalam pengobatan yang dokter spesialis dari berbagai mengambil bagian, di atas semua, dokter umum dan ahli urologi. Jika pielonefritis akut tanpa komplikasi adalah banyak klinik penyakit internal, maka pengobatan konservatif yang efektif untuk pielonefritis akut rumit dan kronis, sebagai suatu peraturan, adalah tidak mungkin. Dalam kasus seperti itu, terapi antibiotik sering menjadi hal yang penting, tetapi masih merupakan tambahan untuk manual bedah.

Definisi konsep

Dengan "pielonefritis akut" berarti lesi bakteri dari parenkim ginjal. Istilah ini tidak boleh digunakan untuk merujuk pada nefropati tubulo-interstitial, kecuali infeksi telah didokumentasikan.

Pielonefritis kronik (nefritis interstisial infeksi kronis) adalah infeksi ginjal yang bersifat kronis, sering bilateral, yang menyebabkan atrofi dan deformasi cangkir dengan parutom parenkim yang nyata.

Pielonefritis tanpa komplikasi disebut dalam kasus ketika pasien tidak memiliki perubahan anatomis dan fungsional pada saluran kemih dan penyakit penyerta yang serius. "Pielonefritis rumit" didiagnosis pada pasien:

• dengan gangguan anatomi saluran kemih (urolithiasis; penyakit ginjal polikistik; perkembangan abnormal dan lokasi ginjal; striktur ureter, uretra, refluks vesikoureteral, dll.);
• dengan gangguan fungsional saluran kemih (disfungsi kandung kemih neurogenik);
• di hadapan penyakit penyerta yang berat (diabetes mellitus, AIDS, neutropenia, gagal jantung kongestif, gagal ginjal);
• saat menggunakan metode pemeriksaan dan pengobatan instrumental (invasif) (kateterisasi kandung kemih; dilatasi uretra; cystoscopy; kateterisasi ginjal; uretrotomi transurethral);
• dengan kerusakan mekanis (cedera)

Terjadinya penyakit pada pria dan pada usia lanjut usia dan pikun (baik pria maupun wanita) juga memungkinkan untuk menganggapnya sebagai komplikasi [1, 2].

Etiologi dan patogenesis

Frekuensi ekskresi berbagai patogen infeksi saluran kemih, termasuk pielonefritis, terutama tergantung pada di mana penyakit tersebut berasal? di rumah sakit atau lingkungan masyarakat (Tabel 1) [3]. Sifat dari proses patologis (penyakit akut atau kronis) dan profil pemisahan (tab. 2) juga penting [4-6].

Frekuensi pembuangan berbagai patogen infeksi saluran kemih

Agen penyebab infeksi saluran kemih, termasuk pielonefritis

Catatan:
* - terutama di bagian pertama dengan sampel tiga-tumpukan; ** - di bagian pertama dan tengah dengan tes tiga cangkir; CFU - unit pembentuk koloni.

Terapi antibakteri

Pilihan antibiotik untuk pengobatan pielonefritis ditentukan dengan mempertimbangkan spektrum aktivitas antibakteri mereka dan tingkat sensitivitas patogen kunci bagi mereka. Karakteristik komparatif dari aktivitas antibiotik utama, yang digunakan dalam pengobatan infeksi saluran kemih, disajikan dalam Tabel. 4 [8]. Pada pasien rawat jalan, tanpa adanya mual dan muntah pada pasien, sebaiknya diberikan obat oral. Dari daftar di tab. 4 bentuk oral antibiotik memiliki aminopenicillins (ampicillin, amoxicillin), termasuk inhibitor yang dilindungi (amoxicillin / clavulanate), cephalosporins generasi kedua (cefuroxime axetil, cefaclor), co-trimoxazole (komposisi kombinasi, yang terdiri dari trimetroma, dan tubuh keyboard, tubuh keyboard, dan tubuh keyboard, keyboard, tubuh formula, dan tubuh tubuh. ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin).

Aktivitas antibiotik terhadap patogen utama pielonefritis

Catatan:
ACC ?? asam amoksisilin / klavulanat; AMSU ?? ampisilin / sulbaktam; CA ?? cephalosporins (II generation: cefuroxime, cefaclor; generasi III? cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime; generasi IV ?? cefepime); +: biasanya efektif secara klinis; +/-: efikasi klinis tidak mencukupi; 0: tidak efektif secara klinis; N / A ?? tidak ada informasi; S ?? sinergisme dengan ampisilin; * ?? imipenem, tetapi tidak meropenem; ** ?? aktivitas kotrimoksazol tidak memiliki signifikansi klinis; *** ?? hanya ceftazidime, cefoperazone dan cefepime yang aktif; **** ?? ciprofloxacin aktif dan levofloxacin.

Sampai saat ini, di negara kita tidak ada data yang dapat dipercaya tentang kepekaan agen penyebab utama pielonefritis terhadap antibiotik. Dalam keadilan, harus dicatat bahwa data serupa tidak tersedia di banyak negara Eropa lainnya atau diwakili oleh sejumlah kecil pesan. Beberapa informasi tentang keadaan resistensi antibiotik E. coli ?? agen penyebab utama infeksi saluran kemih ?? dapat ditemukan di meja. 5 [9, 10]. Sebagai berikut dari hasil yang disajikan, di negara-negara Eropa yang berbeda ada tingkat resistensi E. coli yang tinggi terhadap aminopenicillins, yang memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa ampisilin dan amoksisilin tidak sesuai untuk terapi empiris pielonefritis. Sangat hati-hati harus diambil untuk penunjukan empiris co-trimoxazole. Pengalaman yang diperoleh sejauh ini menunjukkan bahwa resep empiris dari setiap agen antibakteri untuk pengobatan infeksi yang didapat masyarakat di daerah di mana tingkat resistensi patogen utama untuk itu sama dengan atau melebihi 15% dikaitkan dengan risiko tinggi kegagalan klinis.

Resistensi strain uropathogenic E. coli terhadap antibiotik di Eropa,%

Catatan:
HP - tidak terdaftar; * - 1998; ** - 2000; # - digit pertama - pasien rawat inap; angka kedua adalah pasien rawat jalan; cipro - ciprofloxacin; nornorfloxacin.

Di sejumlah negara Eropa, tingkat resistensi E.coli yang tinggi terhadap amoksisilin / klavulanat (Prancis) dan fluoroquinolones (Spanyol) terdaftar. Tampaknya kekhasan daerah dari penggunaan berbagai kelas antibiotik dan obat-obatan individual juga memainkan peran mereka. Misalnya, di Spanyol hingga saat ini, asam pimemidic banyak digunakan dalam pengobatan infeksi saluran kemih. Diasumsikan bahwa penggunaan quinolone “lama” ini memfasilitasi pembentukan bakteri resistensi terhadap kuinolon fluorinin modern [9].

Dalam kondisi modern untuk pengobatan pielonefritis akut, aminopenicillins, sefalosporin generasi pertama dan nitroxoline tidak boleh digunakan, karena resistensi E. coli (agen penyebab utama penyakit) untuk obat-obatan ini melebihi 20%. Penggunaan beberapa agen antibakteri lain juga tidak dianjurkan: tetrasiklin, kloramfenikol, nitrofurantoin, kuinolon yang tidak berfluorinasi (misalnya, asam nalidiksik). Konsentrasi obat-obatan ini dalam darah atau jaringan ginjal biasanya lebih rendah dari konsentrasi penghambatan minimum (MIC) dari agen penyebab utama penyakit.

Terapi empiris pielonefritis tergantung pada tepat di mana pasien akan dirawat: pada pasien rawat jalan atau di rumah sakit. Perawatan rawat jalan adalah mungkin pada pasien dengan akut ringan atau eksaserbasi pielonefritis kronik tanpa adanya mual dan muntah, tanda-tanda dehidrasi, dan asalkan pasien patuh dengan rejimen pengobatan yang ditentukan. Obat antimikroba harus diberikan secara oral untuk jangka waktu 14 hari. Ketika patogen menetap pada akhir pengobatan, disarankan untuk memperpanjang perjalanan terapi selama 2 minggu. Pertanyaan tentang kelayakan pengobatan antibiotik eksaserbasi pielonefritis kronis masih bisa diperdebatkan. Peningkatan tingkat bakteriuria, pelepasan jumlah mikroba patogen yang signifikan secara diagnostik dari urin terhadap latar belakang manifestasi klinis yang relevan (demam, menggigil, nyeri di daerah lumbal), tampaknya, dapat berfungsi sebagai dasar yang cukup untuk meresepkan agen antimikroba. Antibiotik dalam kasus seperti itu diresepkan untuk jangka waktu 2-3 minggu.

Jika pasien diobati secara rawat jalan, fluoroquinolones oral harus diberikan preferensi [11]. Amoksisilin / klavulanat, cephalosporins oral generasi II, kotrimoksazol dapat digunakan sebagai alternatif yang memungkinkan [7, 10].

American Society of Infectious Diseases pada tahun 1999 menganalisis hasil uji coba secara acak untuk pengobatan pielonefritis akut tanpa komplikasi dan menyimpulkan bahwa keefektifan terapi antibiotik selama 2 minggu bagi kebanyakan wanita sebanding dengan hasil program 6 minggu [12]. Pada saat yang sama, dalam beberapa kasus mungkin perlu menggunakan agen antibakteri jangka panjang. Misalnya, dalam mengidentifikasi fokus peradangan dan abses dengan tomografi komputer (atau resonansi magnetik), pengobatan diperpanjang hingga 4-6-8 minggu. Pada saat yang sama, konsentrasi protein C-reaktif dapat digunakan sebagai kriteria untuk perpanjangan terapi [13].

Pada tahun 2000, hasil studi banding tentang efektivitas pengobatan rawat jalan 7 hari pada pielonefritis akut tanpa komplikasi dengan ciprofloxacin (500 mg per oral 2 kali sehari) dan 14 hari dipublikasikan. kotrimoksazol (960 mg secara oral dua kali sehari) [14]. Karena sekitar sepertiga pasien dianggap sebagai pasien yang parah (demam tinggi, muntah, dll.), Protokol penelitian memungkinkan dokter yang hadir untuk menyuntikkan dosis pertama antibiotik secara parenteral. Dalam kelompok pasien yang menerima ciprofloxacin, antibiotik ini diberikan dengan dosis 400 mg intravena (IV), dalam kelompok yang diobati dengan kotrimoksazol, ?? 1 g ceftriaxone i.v. setidaknya selama 60 menit. Untuk pertama kalinya, adalah mungkin untuk menunjukkan bahwa terapi singkat dengan fluoroquinolone lebih unggul dalam kemanjuran klinis dan mikrobiologi untuk pengobatan standar dengan kotrimoksazol. Selain itu, pengobatan dengan ciprofloxacin juga terbukti efektif biaya. Ketika mengkonfirmasikan hasil yang dipublikasikan dalam studi klinis selanjutnya, dapat diharapkan bahwa standar untuk pengobatan pielonefritis akut akan direvisi.

Dalam kasus rawat inap pasien di rumah sakit, terapi langkah dilakukan. Apakah antibiotik diberikan secara parenteral pertama ?? dalam waktu 3-5 hari (hingga normalisasi suhu tubuh). Perawatan ini kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral. Obat pilihan adalah fluoroquinolones (sebaiknya yang memiliki bentuk sediaan untuk penggunaan parenteral dan oral), aminopenicillins yang dicegah oleh inhibitor, III-IV sefalosporin. Semua dari mereka dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida [7, 10, 11]. Kombinasi ampisilin dan aminoglikosida (amikasin, netilmisin, atau gentamisin) dapat menjadi salah satu alternatif yang murah dan cukup efektif.

Dengan pielonefritis nosokomial dan dengan rawat inap pasien di unit perawatan intensif dan perawatan intensif secara signifikan meningkatkan risiko infeksi dengan basil pyocyanic. Oleh karena itu, carbapenem (imipenem, meropenem), antipseudomonas cephalosporins generasi ketiga (ceftazidime, cefoperazone), fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglikosida (amikacin) adalah sarana pilihan dalam mengobati pasien tersebut. Dengan etiologi pseudomonas yang terbukti, terapi kombinasi tampaknya lebih dapat dibenarkan daripada resep antibiotik apa pun. Mengingat tingginya frekuensi bakteremia dan sulit untuk memprediksi sifat kepekaan terhadap antibiotik patogen infeksi nosokomial, urin dan kultur darah harus dilakukan sebelum dan selama terapi.

Dosis antibiotik untuk pengobatan pielonefritis disajikan pada tabel 6.

Dosis agen antibakteri untuk pengobatan pielonefritis pada orang dewasa

Obat yang paling efektif untuk pengobatan pielonefritis pada wanita

Pada pielonefritis seks yang adil terjadi 4-6 kali lebih sering daripada pada pria. Penyakit ini adalah peradangan infeksi nonspesifik yang membutuhkan intervensi segera. Dalam artikel ini kita akan melihat obat utama untuk pengobatan pielonefritis pada wanita.

Bagaimana patologi terwujud?

Gejala utama pielonefritis tergantung pada bentuknya.

Tabel 1. Tanda-tanda bentuk akut penyakit:

Patologi kronis

Proses peradangan kronis memiliki program yang lebih halus. Gejala mungkin tidak ada. Beberapa wanita memiliki keluhan buram nonspesifik.

Terhadap latar belakang hipotermia di zona lumbar muncul sindrom nyeri sakit. Orang itu cepat lelah, merasa buruk.

Skema pengobatan obat

Persiapan untuk pengobatan pielonefritis pada wanita dipilih berdasarkan gejala dan bentuk penyakit. Faktor-faktor seperti penyebab penyakit, tingkat kerusakan ginjal, dan adanya proses purulen diperhitungkan.

Petunjuk untuk perawatan obat adalah sebagai berikut:

1. Penghapusan faktor yang memprovokasi.
2. Eliminasi komponen infeksi.
3. Detoksifikasi tubuh.
4. Memperkuat sistem kekebalan tubuh.
5. Relief kambuh.

Perawatan akut

Dalam bentuk akut, dokter merekomendasikan penggunaan obat-obatan dalam kelompok-kelompok berikut:

• antibiotik;
• agen antibakteri kimia;
• nitrofuran;
• obat antihistamin;
• cephalosporins;
• aminoglikosida;
• tetrasiklin.

Penggunaan antibiotik

Dasar dari perawatan obat adalah obat antibakteri. Mereka diterapkan dalam 7-14 hari. Obat-obatan diambil secara lisan, disuntikkan ke otot atau vena.

Tabel 2. Antibiotik yang direkomendasikan.

Perhatikan! Obat-obatan antibiotik diresepkan hanya setelah menerima hasil sensitivitas bakposev. Ini terjadi setelah 14 hari setelah penelitian.

Penggunaan agen antibakteri kimia

Obat utama dari kelompok ini disajikan di piring.

Tabel 3. Agen antibakteri kimia yang direkomendasikan:

Penggunaan nitrofuran

Persiapan kelompok ini berkontribusi pada penghancuran mikroorganisme patogen. Mereka juga memperlambat proses reproduksi mereka.

Seringkali seorang wanita diresepkan 5-NOK. Ini adalah obat antimikroba dengan spektrum efek yang luas. Biayanya adalah 235 rubel.

Perhatikan! Obat-obatan dalam kelompok ini jarang terjadi. Hari ini, mereka hampir sepenuhnya digantikan dari pasar farmakologi oleh persiapan fluoroquinolone yang kurang beracun.

Salah satu obat paling efektif dalam kelompok ini adalah Furadonin.

Penggunaan obat antihistamin

Obat-obat ini diresepkan jika pielonefritis disertai dengan reaksi alergi.

Tabel 4. Antihistamin yang direkomendasikan:

Aplikasi cephalosporins

Persiapan untuk pengobatan pielonefritis pada wanita, termasuk dalam kelompok sefalosporin, dimaksudkan untuk dimasukkan ke otot atau vena.

Tabel 5. Obat yang paling efektif untuk pielonefritis pada wanita dari kelompok sefalosporin:

Obat paling efektif dalam kelompok ini adalah Digran.

Penggunaan aminoglikosida

Obat-obatan dari kelompok ini digunakan untuk proses pielonefritis yang rumit. Mereka adalah bantuan yang baik jika agen penyebab penyakitnya adalah Pseudomonas aeruginosa.

Obat-obatan diserap dengan buruk di saluran pencernaan, sehingga sering diresepkan secara parenteral. Obat yang paling kuat dan aman dalam kelompok ini adalah Amikacin.

Penggunaan tetrasiklin

Obat-obatan ini diresepkan hanya dengan latar belakang intoleransi individu terhadap obat antibiotik dari kelompok lain.

Tabel 6. Tetrasiklin yang paling efektif.

Perawatan kronis

Terapi antibakteri berlangsung lebih lama dibandingkan dengan bentuk akut. Seorang wanita mengambil tindakan yang ditentukan dalam waktu 14 hari. Kemudian dokter menggantinya dengan obat lain.

Perhatikan! Seringkali, dalam bentuk kronis, antibiotik tidak diresepkan. Hal ini disebabkan ketidakmampuan untuk mencapai konsentrasi obat yang diinginkan dalam urin dan jaringan ginjal.

Metode terapi obat terbaik adalah pergantian obat dan pemantauan jalannya pielonefritis. Regimen pengobatan disesuaikan seperlunya.

Dengan terapi yang berkepanjangan, dokter Anda mungkin meresepkan istirahat dalam minum obat. Durasi istirahat bervariasi dari 14 hingga 30 hari.

Dalam bentuk kronis, wanita dianjurkan penerimaan:

• diuretik;
• multivitamin;
• obat anti-inflamasi.

Penggunaan diuretik

Bagaimana mengobati pielonefritis pada wanita? Obat-obatan dari kelompok diuretik disajikan dalam tabel.

Terapi antibakteri pielonefritis akut

Tentang artikelnya

Untuk kutipan: Sinyakova LA Terapi antibakteri pielonefritis akut // BC. 2003. №18. Pp. 1002

Pielonefritis dalam frekuensi melebihi semua penyakit ginjal yang digabungkan [1]. Menurut statistik nasional (lebih dari 100 penulis), rata-rata 1% orang di bumi setiap tahun mengalami pielonefritis [2].

Pielonefritis dalam frekuensi melebihi semua penyakit ginjal yang digabungkan [1]. Menurut statistik nasional (lebih dari 100 penulis), rata-rata 1% orang di bumi setiap tahun mengalami pielonefritis [2].

Akun pielonefritis akut untuk 14% penyakit ginjal, dan bentuk purulennya berkembang pada 1/3 pasien [3]. Saat ini, infeksi saluran kemih (ISK) dibagi menjadi tidak rumit dan rumit [4]. UTI yang rumit termasuk penyakit yang dikombinasikan dengan adanya anomali fungsional atau anatomis saluran kemih bagian atas atau bawah atau terjadi dengan latar belakang penyakit yang mengurangi resistensi tubuh (Falagas M.E., 1995). UTI di sebagian besar negara di dunia adalah salah satu masalah medis yang paling mendesak. Sebagai contoh, di Amerika Serikat, ISK adalah alasan untuk mencari dokter 7 juta pasien per tahun, dimana 1 juta membutuhkan rawat inap. Kelompok UTI rumit diwakili oleh penyakit yang sangat beragam: dari pielonefritis berat dengan gejala obstruksi dan ancaman urosepsis, untuk UTI yang berhubungan dengan kateter, yang dapat menghilang dengan sendirinya setelah kateter dilepas [5]. Beberapa penulis untuk tujuan praktis mematuhi alokasi dua bentuk pielonefritis: tidak rumit dan rumit [6,7]. Pemisahan kondisional ini sama sekali tidak menjelaskan sejauh mana proses peradangan di ginjal, bentuk morfologinya (serosa, purulen). Kebutuhan untuk mengisolasi pielonefritis yang rumit dan tidak rumit adalah karena perbedaan etiologi, patogenesis dan, dengan demikian, pendekatan yang berbeda untuk pengobatan. Paling sepenuhnya mencerminkan berbagai tahap dan bentuk proses inflamasi dalam klasifikasi ginjal yang diajukan pada 1974 N.A. Lopatkin (Gbr. 1).

Fig. 1. Klasifikasi pielonefritis (N.A. Lopatkin, 1974)

Meskipun prediksi optimis, kejadian pielonefritis tidak berubah secara signifikan di era antibiotik dan sulfonamid.

Pielonefritis akut hanya 17,6% pasien adalah primer, di 82,4% adalah sekunder. Oleh karena itu, algoritma diagnostik harus menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: fungsi ginjal dan keadaan urodinamik, tahap (serosa atau purulen), bentuk pielonefritis (apostematic, carbuncle, kidney abscess, atau kombinasi keduanya). Algoritma studi darurat meliputi analisis keluhan pasien dan anamnesis, pemeriksaan klinis dan laboratorium, USG komprehensif dengan penggunaan sonografi Doppler, pemeriksaan X-ray [8].

Jumlah terbesar kesalahan diagnostik diperbolehkan pada tahap rawat jalan karena sikap dokter yang kadang-kadang lalai terhadap pengumpulan anamnesis, meremehkan keluhan dan keparahan kondisi pasien, dan kurangnya pemahaman tentang patogenesis pielonefritis akut. Akibatnya, pasien dirawat di rumah sakit di departemen non-inti karena diagnosis yang salah atau perawatan rawat jalan diresepkan untuk pielonefritis akut obstruktif, yang tidak dapat diterima.

Meningkatkan kualitas diagnosis pielonefritis akut dan mengurangi jumlah kesalahan diagnostik hanya mungkin bila menggunakan pendekatan terpadu, yang didasarkan pada keluhan pasien, riwayat penyakit dan data klinis dan laboratorium. Ketika diagnosis ditegakkan, pielonefritis akut didasarkan pada keluhan pasien tentang demam, nyeri di daerah lumbal, adanya leukocyturia, bakteriuria; perlu untuk menghilangkan pelanggaran urodinamik menggunakan ultrasound (Doppler ultrasound) dengan Doppler, urografi ekskretoris (EI). Kemudian tentukan tahap pielonefritis, yaitu untuk melakukan diagnosis banding antara stadium serosa dan purulen penyakit (Tabel 1).

Ketika pielonefritis purulen terdeteksi, bentuk penyakit ditentukan - apostematik, ginjal, bisul, abses, atau kombinasi keduanya (Tabel 2).

Pielonefritis adalah penyakit bakteri, tetapi tidak ada patogen spesifik. Pielonefritis menyebabkan berbagai mikroorganisme - bakteri, virus, jamur. Paling sering, agen etiologi pielonefritis adalah bakteri - patogen kondisional gram - negatif dan gram - positif, banyak di antaranya berasal dari mikroflora manusia normal. Agen penyebab paling penting dari pielonefritis akut adalah: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera faecalis [10]. Saat ini, ada penurunan tingkat deteksi E. coli, terutama pada pria, pasien dengan kateter urin. Frekuensi ekskresi P. aeruginosa dan Proteus spp. Meningkat. [11]. E. coli mendominasi pada pasien dengan UTI tanpa komplikasi, yaitu dengan tidak adanya uropati obstruktif. Perubahan dalam struktur etiologi agen penyebab pielonefritis akut sebagian besar karena pengenalan luas ke dalam praktik klinis metode endoskopi diagnosis dan pengobatan, mengakibatkan ditinggalkannya saluran di organ-organ sistem kemih, yang menjadi gerbang masuk infeksi (Tabel 3).

Pielonefritis adalah penyakit bakteri, tetapi tidak ada patogen spesifik. Pielonefritis menyebabkan berbagai mikroorganisme - bakteri, virus, jamur. Paling sering, agen etiologi pielonefritis adalah bakteri - patogen kondisional gram - negatif dan gram - positif, banyak di antaranya berasal dari mikroflora manusia normal. Agen penyebab paling penting dari pielonefritis akut adalah: [10]. Saat ini, terjadi penurunan frekuensi deteksi, terutama pada pria, pasien dengan kateter urin. Frekuensi pelepasan meningkat dan [11]. berlaku pada pasien dengan UTI tidak rumit, yaitu dengan tidak adanya uropati obstruktif. Perubahan dalam struktur etiologi agen penyebab pielonefritis akut sebagian besar karena pengenalan luas ke dalam praktik klinis metode endoskopi diagnosis dan pengobatan, mengakibatkan ditinggalkannya saluran di organ-organ sistem kemih, yang menjadi gerbang masuk infeksi (Tabel 3).

Ketika pielonefritis purulen adalah salah satu komplikasi ISK yang paling berat dan mengancam jiwa, agen penyebab utamanya adalah mikroorganisme oportunistik Gram-negatif (76,9%). Pada pasien yang telah menjalani operasi terbuka pada organ-organ sistem kemih atau manipulasi diagnostik dan terapi endoskopi dan operasi, peran strain nosocomial mikroorganisme meningkat, di tempat pertama ini mengacu pada P. aeruginosa.

Pengobatan pielonefritis akut harus komprehensif, termasuk aspek-aspek berikut: penghapusan penyebab gangguan urodinamik, antibakteri, detoksifikasi, imunokorektif dan terapi simtomatik. Diagnosis dan pilihan pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin. Pengobatan pielonefritis akut ditujukan untuk menjaga ginjal, mencegah urosepsis dan terjadinya relaps penyakit. Pengecualian adalah infeksi terkait kateter, yang dalam banyak kasus menghilang setelah kateter dihapus [12].

Dalam segala bentuk pielonefritis obstruktif akut, urin keluar dari ginjal yang terkena harus dipulihkan dengan cara yang benar-benar mendesak, dan ini harus mendahului semua tindakan terapeutik lainnya. Pemulihan atau peningkatan fungsi ginjal pada pielonefritis akut sekunder (obstruktif) hanya terjadi ketika obturasi dihilangkan tidak lebih dari 24 jam setelah onset pielonefritis akut. Jika obturasi berlangsung untuk periode yang lebih lama, ini mengarah pada gangguan terus-menerus dari semua indikator fungsi ginjal, hasil pada pielonefritis kronik diamati secara klinis [1]. Pemulihan urodinamik normal adalah landasan dalam pengobatan infeksi saluran kemih. Dalam kasus di mana penyebab obstruksi tidak dapat dihilangkan segera, seseorang harus menggunakan drainase saluran kemih atas oleh drainase nefrostomi, dan dalam kasus obstruksi kandung kemih, untuk drainase kandung kemih dengan drainase sistostomi [5]. Kedua operasi lebih baik dilakukan di bawah bimbingan ultrasound.

Hasil pengobatan pielonefritis akut tergantung pada kebenaran pilihan metode pengobatan, ketepatan waktu drainase ginjal dan kecukupan terapi antibiotik. Karena pada pielonefritis akut pada awal pengobatan, terapi antibakteri selalu bersifat empiris, perlu untuk memilih kombinasi antibiotik atau kombinasi obat yang tepat, dosis dan rute pemberian. Memulai terapi empiris pielonefritis akut harus tepat waktu, yaitu. sedini mungkin, juga, menurut N.V. Beloborodova dkk. [13], harus mengejar tujuan berikut: menjadi klinis dan hemat biaya. Pada pielonefritis, jaringan interstitial ginjal terutama dan terutama terpengaruh, oleh karena itu, perlu untuk menciptakan konsentrasi tinggi antibiotik dalam jaringan ginjal. Untuk terapi antibiotik yang adekuat, penting untuk memilih antibiotik di satu sisi yang bertindak pada mikroorganisme "masalah", di sisi lain, ia berkumpul di ginjal pada konsentrasi yang diperlukan. Oleh karena itu, penunjukan obat seperti nitrofurantoin, kuinolon non-fluorinated, nitroxoline, tetrasiklin, kloramfenikol, konsentrasi yang dalam darah dan jaringan ginjal biasanya lebih rendah dari nilai IPC agen penyebab utama penyakit, adalah kesalahan pada pielonefritis akut [14]. Aminopenicillins (ampicillin, amoxicillin), cephalosporins generasi pertama (sefaleksin, cefazolin), aminoglikosida (gentamisin) tidak dapat direkomendasikan untuk monoterapi empiris, karena resistensi agen penyebab pielonefritis - Escherichia coli - terhadap obat ini melebihi 20%.

Berbagai skema, program, dan algoritma untuk terapi antibakteri pielonefritis akut digunakan (Tabel 4, 5).

Sangat relevan untuk pasien dengan pielonefritis akut, terutama dengan bentuk-bentuk destruktif purulen penyakit, adalah masalah resistensi terhadap obat antibakteri. Tidak mungkin untuk menyembuhkan pasien dengan pielonefritis akut obstruktif, jika tidak tepat waktu untuk mengembalikan urodinamik normal atau membuat aliran urin yang adekuat dari ginjal. Dalam hal ini, jauh dari selalu mungkin untuk menghapus semua batu di mana biofilm terbentuk, dan kehadiran drainase mengarah pada munculnya infeksi "kateter terkait". Dengan demikian, lingkaran setan terbentuk: tanpa drainase saluran kemih, dalam banyak kasus tidak mungkin untuk melakukan terapi antibiotik yang memadai, dan drainase itu sendiri, di samping peran positifnya, juga memiliki yang negatif. Konsekuensi dari meningkatnya resistensi mikroorganisme adalah peningkatan lama rawat inap dan biaya perawatan.

Mengikuti taktik rasional terapi antibiotik, Anda dapat menghindari banyak konsekuensi yang tidak diinginkan yang timbul dari pendekatan yang salah terhadap pengobatan: penyebaran strain patogen resisten antibiotik, manifestasi toksisitas obat.

Untuk waktu yang lama, saat memeriksa dan mengobati pasien dengan pielonefritis purulen akut, kami menetapkan interelasi patogen, jalur infeksi dan bentuk pielonefritis akut (Tabel 6).

Pola yang terungkap memungkinkan Anda untuk memilih terapi empiris rasional, dengan mempertimbangkan patogen yang paling mungkin.

Dalam pengobatan pasien dengan pielonefritis purulen akut, perlu menggunakan obat dengan spektrum aktivitas antibakteri yang luas, resistensi dimana agen penyebab utama pielonefritis tidak ada atau agak rendah. Carbapenems, III - generasi IV sefalosporin, fluoroquinolon adalah obat pilihan untuk memulai terapi empiris pielonefritis purulen akut.

Dengan tidak adanya faktor risiko seperti intervensi urologi invasif, diabetes mellitus, adalah mungkin untuk melakukan terapi kombinasi: sefalosporin dari generasi pertama atau kedua dan aminoglikosida.

Pada semua tahap dan bentuk pielonefritis akut, hanya pemberian antibiotik parenteral yang adekuat, preferensi harus diberikan pada rute pemberian intravena. Evaluasi efektivitas terapi pada pielonefritis akut harus dilakukan setelah 48-72 jam, koreksi - setelah menerima hasil penelitian bakteriologis.

Karena pada saat penilaian utama keberhasilan terapi (48-72 jam), hasil penelitian mikrobiologi biasanya tidak ada, koreksi terapi antibiotik tanpa adanya efek atau efikasi terapi yang tidak memadai juga dilakukan secara empiris. Jika pengobatan dimulai dengan penggunaan cephalosporin I generasi dalam kombinasi dengan aminoglikosida, obat pertama diganti dengan generasi cephalosporin II atau III. Dengan tidak adanya efek penggunaan sefalosporin generasi III dalam kombinasi dengan aminoglikosida, pemberian fluoroquinolones (ciprofloxacin) atau carbapenems (imipenem) diindikasikan. Setelah menerima data dari studi mikrobiologi, beralih ke terapi etiotropik.

Pada semua tahap dan bentuk pielonefritis akut, hanya pemberian antibiotik parenteral yang adekuat, preferensi harus diberikan pada rute pemberian intravena. Evaluasi efektivitas terapi pada pielonefritis akut harus dilakukan setelah 48-72 jam, koreksi - setelah menerima hasil penelitian bakteriologis. Jika dalam terapi pielonefritis serosa akut dilakukan selama 10-14 hari, maka dalam kasus pielonefritis purulen, durasi terapi antibiotik meningkat. Kriteria untuk memutuskan apakah menghentikan terapi antibiotik adalah normalisasi dari gambaran klinis, tes darah dan urin. Pada pasien yang menjalani pielonefritis akut bernanah, terapi antibiotik berlanjut sampai penutupan fistula nefrostomi. Di masa depan, itu adalah janji rawat jalan obat antibakteri berdasarkan hasil antibiogram tersebut.

Pielonefritis akut adalah infeksi bedah. Pada awal penyakit, sulit untuk memprediksi ke arah mana penyakit akan berkembang, di mana pelvis ginjal dan parenkim ginjal selalu terlibat dalam proses dalam berbagai derajat. Adalah mungkin untuk secara terpercaya mengecualikan pelanggaran urodinamik hanya dengan melakukan penelitian yang tepat: ultrasound menggunakan dopplerografi, urografi ekskretoris. Oleh karena itu, akan salah untuk membahas masalah yang berkaitan dengan terapi antibiotik, dalam isolasi dari algoritma untuk mendiagnosis pielonefritis akut, metode pemulihan urodinamik.

• Siapa yang harus mengobati pasien dengan pielonefritis akut: dokter umum, nephrologist, ahli urologi?
• Di mana pengobatan harus dilakukan: pada pasien rawat jalan, di nefrologi, departemen urologi?
• Di mana dan bagaimana melakukan pasien dengan pielonefritis akut dengan benar dan tepat waktu untuk menghilangkan pelanggaran urodinamik dan mencegah perkembangan pielonefritis purulen atau syok bakteremia?
• Bagaimana cara memilih terapi antibiotik empiris yang tepat dan melakukan koreksi tepat waktu dan memadai dengan tidak adanya kemungkinan melakukan penelitian mikrobiologi dalam pengaturan rawat jalan?

Hanya dengan menggabungkan upaya dokter, ahli mikrobiologi dan ahli kimia (telah menciptakan unit yang relevan di setiap rumah sakit multidisiplin besar), menanggapi dengan jelas dan tegas terhadap pertanyaan yang diajukan dan menempatkan antibiotik dan patogen di pusat pasien tertentu (skema: Pasien - patogen - antibiotik), Kami dapat meningkatkan hasil pengobatan pasien dengan pielonefritis akut.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Pielonefritis / klinik akut, diagnosis, pengobatan: Dis. dok sayang sains. - 1969.

2. Penyakit Ginjal / Diedit oleh G. Majdrakov dan N. Popova - Sofia: Kedokteran dan Pendidikan Jasmani, 1980. - hal 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev II, urologi mendesak. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Infeksi saluran kemih yang tidak rumit dan rumit. Prinsip terapi antibiotik // kanker payudara. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI. // Kemoterapi antimikroba klinis.- 1999. - v.1. - N 3. - P.91-94.

6. Derevianko I.I. Kemoterapi antibiotik modern untuk pielonefritis: Diss.. Dr. sayang sains. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Jalur baru untuk infeksi saluran kemih // Am. J. Med. - 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A). - halaman 270-277

8. Sinyakova L.A. Pielonefritis purulen (diagnosis dan pengobatan modern): Diss.. Dr. sayang sains. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Peran pemindaian ultrasound dalam diagnosis dan pengobatan pielonefritis purulen // Prosiding sesi ilmiah III RMAPO. M., 1999. - halaman 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Struktur etiologi dan pengobatan komplikasi infeksi dan inflamasi dalam praktek urologi // Russian Society of Urology. Papan Pleno: Materi. - Kirov, 2000. - hal 5-29.

11. Naber K.G. Penatalaksanaan yang optimal untuk infeksi saluran kemih yang tidak rumit dan rumit. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.

12. Perepanova TS Perawatan yang rumit dan pencegahan infeksi saluran kemih di rumah sakit: Dis.. dok sayang sains. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Algoritma Antibiotik: Panduan untuk Dokter. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Terapi antibakteri pielonefritis / / Medumium medium. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. dkk. Rekomendasi untuk terapi antimikroba dalam urologi // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Pengalaman dunia imipenem / cilastatin dan meropenem dalam praktik klinis // Infeksi dan terapi antimikroba. - 1999. - V. 1. - N 2. - P. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. dkk. Khasiat pasien natrium imipenem / cilastatin dengan perawatan urin yang rumit. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

Pusat Penelitian Antibiotik Negara, Moskow

Dokter Keluarga

Pengobatan pyelonephritis kronis (artikel yang sangat rinci dan mudah dipahami, banyak rekomendasi yang bagus)

Pengobatan pielonefritis kronik

Pielonefritis kronis adalah proses inflamasi-inflamasi nonspesifik kronis dengan kerusakan utama dan awal pada jaringan interstisial, sistem pelvis renal dan tubulus ginjal dengan keterlibatan glomeruli dan pembuluh ginjal berikutnya.

1. Mode

Rejimen pasien ditentukan oleh keparahan kondisi, fase penyakit (eksaserbasi atau remisi), gambaran klinis, ada atau tidak adanya keracunan, komplikasi pielonefritis kronis, tingkat CRF.

Indikasi untuk rawat inap pasien adalah:

• eksaserbasi parah penyakit;
• perkembangan sulit untuk memperbaiki hipertensi arteri;
• perkembangan CRF;
• pelanggaran urodynamics, yang membutuhkan pemulihan dari bagian urin;
• klarifikasi keadaan fungsional ginjal;
• o pengembangan solusi ahli.

Dalam setiap fase penyakit, pasien tidak boleh mengalami pendinginan, beban fisik yang signifikan juga dikecualikan.
Dengan program pielonefritis kronis dengan tingkat tekanan darah normal atau hipertensi ringan, serta fungsi ginjal yang diawetkan, keterbatasan mode tidak diperlukan.
Dengan eksaserbasi penyakit, rejimen terbatas, dan pasien dengan tingkat aktivitas yang tinggi dan demam diberikan istirahat. Diizinkan mengunjungi ruang makan dan toilet. Pada pasien dengan hipertensi arteri tinggi, insufisiensi ginjal, disarankan untuk membatasi aktivitas motorik.
Dengan penghapusan eksaserbasi, hilangnya gejala keracunan, normalisasi tekanan darah, pengurangan atau hilangnya gejala penyakit ginjal kronis, rezim pasien diperluas.
Seluruh periode perawatan eksaserbasi pielonefritis kronik hingga perluasan penuh rejim membutuhkan waktu sekitar 4-6 minggu (S. I. Ryabov, 1982).

2. Nutrisi medis

Diet pasien dengan pielonefritis kronis tanpa hipertensi arteri, edema, dan CKD sedikit berbeda dari diet biasa, yaitu. makanan yang direkomendasikan dengan kandungan tinggi protein, lemak, karbohidrat, vitamin. Diet susu-sayuran memenuhi persyaratan ini, daging dan ikan rebus juga diperbolehkan. Dalam ransum harian, perlu memasukkan makanan dari sayuran (kentang, wortel, kubis, bit) dan buah yang kaya kalium dan vitamin C, P, grup B (apel, plum, aprikot, kismis, buah ara, dll.), Susu, produk susu ( keju cottage, keju, kefir, krim asam, yogurt, krim), telur (telur rebus matang direbus). Nilai energi harian dari diet adalah 2000-2500 kkal. Selama seluruh periode penyakit, asupan makanan pedas dan bumbu terbatas.

Dengan tidak adanya kontraindikasi kepada pasien, dianjurkan untuk mengkonsumsi hingga 2-3 liter cairan per hari dalam bentuk air mineral, minuman yang diperkaya, jus, minuman buah, compotes, jelly. Jus cranberry atau minuman buah sangat berguna, karena memiliki efek antiseptik pada ginjal dan saluran kemih.

Diuresis yang dipaksakan berkontribusi untuk menghilangkan proses inflamasi. Pembatasan cairan diperlukan hanya ketika eksaserbasi penyakit disertai dengan pelanggaran aliran urin atau hipertensi arteri.

Pada periode eksaserbasi pielonefritis kronis, penggunaan garam meja dibatasi hingga 5-8 g per hari, dan dalam kasus pelanggaran aliran urin dan hipertensi arteri - hingga 4 g per hari. Di luar eksaserbasi, dengan tekanan darah normal, jumlah garam biasa yang optimal dapat dibiarkan - 12-15 g per hari.

Dalam segala bentuk dan pada setiap tahap pielonefritis kronis, dianjurkan untuk memasukkan dalam semangka diet, melon, dan labu, yang diuretik dan membantu membersihkan saluran kemih dari kuman, lendir, batu kecil.

Dengan perkembangan CRF, jumlah protein dalam makanan berkurang, dengan hyperazotemia, diet rendah protein yang ditentukan, dengan produk yang mengandung kalium dengan hiperkalemia (untuk rincian, lihat "Pengobatan gagal ginjal kronis").

Pada pielonefritis kronik, disarankan untuk meresepkan selama 2-3 hari terutama mengasamkan makanan (roti, produk tepung, daging, telur), kemudian untuk 2-3 hari diet alkalizing (sayuran, buah, susu). Ini mengubah pH urin, ginjal interstitial dan menciptakan kondisi yang kurang baik untuk mikroorganisme.

3. Perlakuan etiologi

Etiologi pengobatan termasuk penghapusan penyebab yang menyebabkan pelanggaran peredaran urin atau sirkulasi darah ginjal, terutama vena, serta terapi anti-infeksi.

Pemulihan aliran keluar urin dicapai dengan menggunakan intervensi bedah (pengangkatan adenoma kelenjar prostat, batu dari ginjal dan saluran kemih, nefropeksi untuk nefroptosis, plastik uretra atau segmen panggul-ureter, dll.) Pemulihan saluran air kencing diperlukan untuk disebut pielonefritis sekunder. Tanpa perjalanan urin dikembalikan ke tingkat yang cukup, penggunaan terapi anti-infeksi tidak memberikan pengampunan yang berkelanjutan dan berkepanjangan dari penyakit.

Terapi anti infeksi untuk pielonefritis kronik adalah peristiwa yang paling penting untuk varian sekunder dan varian utama penyakit (tidak terkait dengan gangguan aliran urin melalui saluran kemih). Pilihan obat dibuat dengan mempertimbangkan jenis patogen dan kepekaannya terhadap antibiotik, efektivitas pengobatan sebelumnya, nefrotoksisitas obat, keadaan fungsi ginjal, keparahan CRF, efek reaksi urin terhadap aktivitas obat-obatan.

Pielonefritis kronis disebabkan oleh flora yang paling beragam. Agen penyebab yang paling sering adalah E. coli, selain itu, penyakit ini dapat disebabkan oleh enterococcus, Proteus vulgar, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, lebih jarang - oleh jamur, virus.

Sering pielonefritis kronis disebabkan oleh asosiasi mikroba. Dalam beberapa kasus, penyakit ini disebabkan oleh bentuk-L dari bakteri, yaitu mengubah mikroorganisme dengan dinding sel yang hilang. Bentuk-L adalah bentuk adaptasi mikroorganisme sebagai respons terhadap agen kemoterapi. Shellless L-form tidak dapat diakses oleh agen antibakteri yang paling sering digunakan, tetapi mempertahankan semua sifat beracun-alergi dan mampu mendukung proses inflamasi (tidak ada bakteri yang terdeteksi oleh metode konvensional).

Untuk pengobatan pielonefritis kronis menggunakan berbagai obat anti-infektif - uroantiseptik.

Agen penyebab utama pielonefritis sensitif terhadap uroantiseptik berikut.
E.coli: Levomycetin, ampicillin, sefalosporin, karbenisilin, gentamisin, tetrasiklin, asam nalidiksik, senyawa nitrofuran, sulfonamid, fosfacin, nolitsin, palin sangat efektif.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin sangat efektif; tetrasiklin, sefalosporin, nitrofuran, asam nalidiksik cukup efektif.
Proteus: ampisilin, gentamisin, karbenisilin, nolitsin, palin sangat efektif; Levomycetin, sefalosporin, asam nalidiksik, nitrofuran, sulfonamide cukup efektif.
Pseudomonas aeruginosa: gentamisin yang sangat efektif, karbenisilin.
Enterococcus: Ampisilin sangat efektif; Karbenisilin, gentamisin, tetrasiklin, nitrofuran cukup efektif.
Staphylococcus aureus (tidak membentuk penicillinase): penisilin sangat efektif, ampisilin, sefalosporin, gentamisin; Carbenicillin, nitrofurans, sulfonamide cukup efektif.
Staphylococcus aureus (membentuk penisilinase): oksasilin, metisilin, sefalosporin, gentamisin sangat efektif; tetrasiklin dan nitrofuran cukup efektif.
Streptococcus: penicillin yang sangat efektif, karbenisilin, sefalosporin; ampisilin, tetrasiklin, gentamisin, sulfonamid, nitrofuran cukup efektif.
Infeksi Mycoplasma: tetrasiklin, eritromisin sangat efektif.

Perawatan aktif dengan antiseptik uro harus dimulai dari hari pertama eksaserbasi dan berlanjut sampai semua gejala proses inflamasi dihilangkan. Setelah itu, perlu diresepkan pengobatan anti-kambuh.

Aturan dasar untuk meresepkan terapi antibiotik:
1. Kesesuaian antara agen antibakteri dan sensitivitas mikroflora urin.
2. Dosis obat harus dibuat dengan mempertimbangkan keadaan fungsi ginjal, tingkat CRF.
3. Nefrotoksisitas antibiotik dan agen antiseptik lainnya harus diperhitungkan dan nephrotoxic paling rendah harus diresepkan.
4. Dengan tidak adanya efek terapeutik dalam 2-3 hari dari awal perawatan, obat harus diubah.
5. Dengan tingkat aktivitas yang tinggi dari proses peradangan, keracunan yang parah, penyakit yang parah, ketidakefektifan monoterapi, perlu untuk mengkombinasikan obat-obat antiseptik uro.
6. Diperlukan upaya untuk mencapai reaksi urin, yang paling menguntungkan untuk tindakan agen antibakteri.

Agen antibakteri berikut digunakan dalam pengobatan pielonefritis kronis: antibiotik (Tabel 1), obat sulfa, senyawa nitrofuran, fluoroquinolones, nitroxoline, nevigramone, gramurine, palin.

3.1. Antibiotik

3.1.1. Obat penicillin
Jika etiologi pielonefritis kronis tidak diketahui (patogen belum teridentifikasi), lebih baik untuk memilih penisilin dengan spektrum aktivitas yang diperluas (ampisilin, amoksisilin) ​​dari obat-obatan dari kelompok penicillin. Obat-obat ini aktif mempengaruhi flora gram negatif, mayoritas mikroorganisme gram positif, tetapi mereka tidak sensitif terhadap staphylococci, menghasilkan penicillinase. Dalam hal ini, mereka harus dikombinasikan dengan oksasilin (ampiox) atau menerapkan kombinasi ampisilin yang sangat efektif dengan penghambat beta-laktamase (penicillinase): unazine (ampisilin + sulbaktam) atau augmentin (amoksisilin + klavulanat). Carbenicillin dan azclocillin memiliki aktivitas anti-hama yang diucapkan.

3.1.2. Kelompok obat cephalosporins
Cephalosporins sangat aktif, memiliki efek bakterisida yang kuat, memiliki spektrum antimikroba yang luas (mereka aktif mempengaruhi flora gram positif dan gram negatif), tetapi mereka memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada enterococci. Hanya ceftazidime (fortum) dan cefoperazone (cefobid) yang memiliki efek aktif pada pseudomonas aeruginosa dari sefalosporin.

3.1.3. Carbapenems
Karbapenem memiliki spektrum tindakan yang luas (flora gram positif dan gram negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa dan staphylococci, menghasilkan penicillinase - beta-laktamase).
Dalam pengobatan pielonefritis dari obat-obatan kelompok ini, imipineum digunakan, tetapi harus dikombinasikan dengan cilastatin, karena cilastatin adalah penghambat dehidropeptidase dan menghambat inaktivasi ginjal imipinem.
Imipineum adalah cadangan antibiotik dan diindikasikan untuk infeksi berat yang disebabkan oleh beberapa strain mikroorganisme yang resisten, serta untuk infeksi campuran.

3.1.5. Persiapan aminoglikosida
Aminoglikosida memiliki aksi bakterisida yang kuat dan lebih cepat daripada antibiotik beta-laktam, memiliki spektrum antimikroba yang luas (gram-positif, gram negatif flora, pus basil biru). Harus diingat tentang kemungkinan efek nefrotoksik aminoglikosida.

3.1.6. Persiapan Lincosamine
Lincosamines (lincomycin, clindamycin) memiliki efek bakteriostatik, memiliki spektrum aktivitas yang agak sempit (gram positif cocci - streptococci, staphylococci, termasuk yang memproduksi penicillinase; anaerob non-sporogenous). Lincosamines tidak aktif terhadap enterococci dan flora gram negatif. Resistensi mikroflora, terutama staphylococci, berkembang dengan cepat menuju lincosamin. Pada pielonefritis kronis yang berat, lincosamin harus dikombinasikan dengan aminoglikosida (gentamisin) atau dengan antibiotik lain yang bekerja pada bakteri gram negatif.

3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - antibiotik bakteriostatik, aktif terhadap bakteri gram positif, gram negatif, aerobik, anaerob, mycoplasma, klamidia. Pseudomonas aeruginosa tahan terhadap kloramfenikol.

3.1.8. Fosfomisin
Fosfomisin - antibiotik bakterisida dengan spektrum tindakan yang luas (bertindak pada mikroorganisme gram positif dan gram-negatif, juga efektif melawan patogen yang resisten terhadap antibiotik lain). Obat ini diekskresikan tidak berubah dalam urin, oleh karena itu, sangat efektif dalam pielonefritis dan bahkan dianggap sebagai obat cadangan untuk penyakit ini.

3.1.9. Pertimbangan reaksi urine
Dalam penunjukan antibiotik untuk pielonefritis harus mempertimbangkan reaksi urine.
Dengan urine asam meningkatkan efek dari antibiotik berikut:
- penicillin dan obat semi-sintetiknya;
- tetrasiklin;
- novobiocina.
Ketika air kencing alkali meningkatkan efek dari antibiotik berikut:
- eritromisin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglikosida.
Obat yang aksinya tidak bergantung pada media reaksi:
- kloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomisin.

3.2. Sulfanilamides

Sulfonamid dalam pengobatan pasien dengan pielonefritis kronik digunakan lebih jarang daripada antibiotik. Mereka memiliki sifat bakteriostatik, bertindak pada gram-positif dan gram-negatif cocci, gram-negatif "tongkat" (E. coli), chlamydia. Namun, enterococci, pyocyanic stick, anaerob tidak sensitif terhadap sulfonamid. Efek sulfonamid meningkat dengan air seni alkali.

Urosulfan - diberikan 1 g 4-6 kali sehari, sedangkan dalam urin konsentrasi tinggi obat dibuat.

Gabungan persiapan sulfonamid dengan trimetoprim - dicirikan oleh sinergisme, efek bakterisida yang nyata dan spektrum aktivitas yang luas (flora gram positif - streptokokus, staphylococci, termasuk penghasil penisilin; flora gram negatif - bakteri, chlamydia, mycoplasma). Obat-obatan tidak bertindak pada pseudomonas bacillus dan anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - kombinasi dari 5 bagian sulfametoksazol dan 1 bagian trimetoprim. Ini diberikan secara oral dalam tablet 0,48 g pada 5-6 mg / kg per hari (dalam 2 dosis); intravena dalam ampul 5 ml (0,4 g sulfametoksazol dan 0,08 g trimetoprim) dalam larutan natrium klorida isotonik 2 kali sehari.
Groseptol (0,4 g sulfamerazole dan 0,08 g trimetoprim dalam 1 tablet) diberikan secara oral 2 kali sehari dengan dosis rata-rata 5-6 mg / kg per hari.
Lidaprim adalah persiapan gabungan yang mengandung sulfametrol dan trimetoprim.

Sulfonamid ini larut dengan baik dalam urin, hampir tidak jatuh dalam bentuk kristal di saluran kemih, tetapi masih disarankan untuk minum setiap dosis obat dengan air soda. Dalam perjalanan pengobatan, juga diperlukan untuk mengontrol jumlah leukosit dalam darah, karena pengembangan leukopenia adalah mungkin.

3.3. Quinolones

Quinolone didasarkan pada 4-kinolon dan diklasifikasikan menjadi dua generasi:
Saya generasi:
- asam nalidiksik (nevigramon);
- asam oksolinat (gramurin);
- asam pipemidovy (palin).
Generasi II (fluoroquinolones):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. Saya generasi kuinolon
Asam nalidiksik (Nevigramone, Negram) - obat ini efektif untuk infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif, kecuali untuk Pseudomonas aeruginosa. Ini tidak efektif terhadap bakteri gram positif (staphylococcus, streptococcus) dan anaerob. Ia bertindak bacteriostatic dan bakterisida. Ketika mengambil obat di dalam menciptakan konsentrasi tinggi dalam urin.
Dengan air seni alkali, efek antimikroba asam nalidiksik meningkat.
Tersedia dalam kapsul dan tablet 0,5 g. Ini diberikan secara oral dalam 1-2 tablet 4 kali sehari selama setidaknya 7 hari. Dengan pengobatan jangka panjang, gunakan 0,5 g 4 kali sehari.
Efek samping yang mungkin dari obat: mual, muntah, sakit kepala, pusing, reaksi alergi (dermatitis, demam, eosinofilia), peningkatan kepekaan kulit terhadap sinar matahari (fotodermatosis).
Kontraindikasi penggunaan Nevigrammon: fungsi hati yang abnormal, gagal ginjal.
Asam nalidiksik tidak boleh diberikan bersamaan dengan nitrofuran, karena ini mengurangi efek antibakteri.

Oxolinic acid (gramurin) - pada spektrum antimikroba dari gramurin dekat dengan asam nalidixic, itu efektif terhadap bakteri gram negatif (E. coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Tersedia dalam tablet 0,25 g. Ditugaskan ke 2 tablet 3 kali sehari setelah makan untuk setidaknya 7-10 hari (hingga 2-4 minggu).
Efek sampingnya sama seperti pada pengobatan Nevigrammon.

Asam pipemidovy (palin) - efektif terhadap flora gram negatif, serta pseudomonas, staphylococci.
Tersedia dalam kapsul 0,2 g dan tablet 0,4 g. Ditunjuk oleh 0,4 g 2 kali sehari selama 10 hari atau lebih.
Toleransi obat ini baik, kadang-kadang mual, reaksi alergi pada kulit.

3.3.2. Kuinolon generasi II (fluoroquinolones)
Fluoroquinolones adalah kelas baru dari agen antibakteri spektrum luas sintetis. Fluoroquinolon memiliki spektrum aksi yang luas, mereka aktif terhadap flora gram negatif (E. coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), bakteri gram positif (staphylococcus, streptococcus), legionella, mycoplasma. Namun, enterococci, chlamydia, dan sebagian besar anaerob tidak sensitif terhadap mereka. Fluoroquinolone menembus dengan baik ke berbagai organ dan jaringan: paru-paru, ginjal, tulang, prostat, memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga mereka dapat digunakan 1-2 kali sehari.
Efek samping (reaksi alergi, gangguan dispepsia, dysbiosis, agitasi) cukup langka.

Ciprofloxacin (Cyprobay) adalah "standar emas" di antara fluoroquinolones, karena unggul dalam kekuatan antimikroba terhadap banyak antibiotik.
Tersedia dalam tablet 0,25 dan 0,5 g dan dalam vial dengan larutan infus yang mengandung 0,2 g cyprobial. Ditunjuk di dalam, terlepas dari asupan makanan 0,25-0,5 g, 2 kali sehari, dengan eksaserbasi pielonefritis yang sangat parah, obat ini pertama kali diberikan secara intravena, 0,2 g 2 kali sehari, dan kemudian pemberian oral dilanjutkan.

Ofloxacin (Tarvid) - tersedia dalam tablet 0,1 dan 0,2 g dan dalam vial untuk pemberian intravena 0,2 g.
Paling sering, ofloxacin diresepkan 0,2 g 2 kali sehari secara oral, untuk infeksi yang sangat serius, obat ini pertama kali diberikan secara intravena dengan dosis 0,2 g 2 kali sehari, kemudian dipindahkan ke pemberian oral.

Pefloxacin (abactal) - tersedia dalam tablet 0,4 g dan 5 ml ampul yang mengandung 400 mg abactal. Ditetapkan dalam 0,2 g 2 kali sehari selama makan, dalam kasus kondisi serius, 400 mg diperkenalkan secara intravena dalam 250 ml larutan glukosa 5% (abactal tidak dapat dilarutkan dalam larutan garam) pada pagi dan sore hari, dan kemudian dipindahkan ke konsumsi.

Norfloxacin (Nolitsin) diproduksi dalam tablet 0,4 g, diberikan secara oral 0,2-0,4 g 2 kali sehari, untuk infeksi saluran kemih akut selama 7-10 hari, untuk infeksi kronis dan berulang - hingga 3 bulan.

Lomefloxacin (maksakvin) - tersedia dalam tablet 0,4 g, diberikan secara oral 400 mg 1 kali sehari selama 7-10 hari, pada kasus yang berat, Anda dapat menggunakan lebih lama (hingga 2-3 bulan).

Enoxacin (Penetrex) - tersedia dalam tablet 0,2 dan 0,4 g, diberikan secara oral pada 0,2-0,4 g, 2 kali sehari, tidak dapat dikombinasikan dengan NSAID (kejang mungkin terjadi).

Karena fakta bahwa fluoroquinolones memiliki efek yang nyata pada patogen infeksi saluran kemih, mereka dianggap sebagai sarana pilihan dalam pengobatan pielonefritis kronis. Dengan infeksi saluran kemih tanpa komplikasi, pengobatan tiga hari dengan fluoroquinolones dianggap cukup, dengan infeksi saluran kemih yang rumit, pengobatan dilanjutkan selama 7-10 hari, dengan infeksi kronis pada saluran kemih, juga memungkinkan untuk menggunakannya lebih lama (3-4 minggu).

Telah ditetapkan bahwa fluoroquinolones dapat dikombinasikan dengan antibiotik bakterisida - penicillins antisexagous (carbenicillin, azlocillin), ceftazidime dan imipenem. Kombinasi ini diresepkan untuk munculnya strain bakteri yang resisten terhadap monoterapi dengan fluoroquinolon.
Harus ditekankan rendahnya aktivitas fluoroquinolones dalam kaitannya dengan pneumokokus dan anaerob.

3.4. Senyawa Nitrofuran

Senyawa nitrofuran memiliki spektrum aktivitas yang luas (gram positif cocci - streptococci, staphylococci; basil gram negatif - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Tidak sensitif terhadap senyawa nitrofuran anaerob, pseudomonas.
Selama perawatan, senyawa nitrofuran mungkin memiliki efek samping yang tidak diinginkan: gangguan dispepsia;
hepatotoksisitas; neurotoksisitas (kerusakan pada sistem saraf pusat dan perifer), terutama dengan gagal ginjal dan pengobatan jangka panjang (lebih dari 1,5 bulan).
Kontraindikasi penunjukan senyawa nitrofuran: penyakit hati berat, gagal ginjal, penyakit pada sistem saraf.
Senyawa nitrofuran berikut paling sering digunakan dalam pengobatan pielonefritis kronis.

Furadonin - tersedia dalam tablet 0,1 g; itu diserap dengan baik di saluran pencernaan, itu menciptakan konsentrasi rendah dalam darah dan konsentrasi tinggi dalam urin. Ditunjuk di dalam oleh 0,1-0,15 g 3-4 kali sehari selama atau setelah makan. Lamanya pengobatan adalah 5-8 hari, tanpa adanya efek selama periode ini adalah tidak praktis untuk melanjutkan perawatan. Efek furadonin meningkat dengan urine asam dan melemah ketika pH urin> 8.
Obat ini direkomendasikan untuk pielonefritis kronis, tetapi tidak sesuai untuk pielonefritis akut, karena tidak menciptakan konsentrasi tinggi dalam jaringan ginjal.

Furagin - dibandingkan dengan furadonin itu lebih baik diserap di saluran pencernaan, itu lebih baik ditoleransi, tetapi konsentrasinya dalam urin lebih rendah. Tersedia dalam tablet dan kapsul 0,05 g dan dalam bentuk bubuk dalam kaleng 100 g
Ini diterapkan secara internal pada 0,15-0,2 g 3 kali sehari. Lama pengobatan adalah 7-10 hari. Jika perlu, ulangi perawatan setelah 10-15 hari.
Dalam kasus eksaserbasi parah pielonefritis kronis, furagin larut atau solafur dapat disuntikkan secara intravena (300-500 ml 0,1% larutan per hari).

Senyawa nitrofuran dikombinasikan dengan antibiotik aminoglikosida, sefalosporin, tetapi tidak dikombinasikan dengan penisilin dan kloramfenikol.

3,5. Quinolines (8-hydroxyquinoline derivatif)

Nitroxoline (5-NOK) - tersedia dalam tablet 0,05 g. Ia memiliki spektrum aksi antibakteri yang luas, yaitu. mempengaruhi flora gram-negatif dan gram-positif, cepat diserap di saluran pencernaan, diekskresikan tidak berubah oleh ginjal dan menciptakan konsentrasi tinggi dalam urin.
Ditugaskan ke dalam 2 tablet 4 kali sehari selama setidaknya 2-3 minggu. Dalam kasus yang resisten, 3-4 tablet diresepkan 4 kali sehari. Sebagaimana yang diperlukan, Anda dapat mengajukan lamaran untuk kursus jangka panjang 2 minggu per bulan.
Toksisitas obat tidak signifikan, efek samping mungkin terjadi; gangguan gastrointestinal, ruam kulit. Dalam pengobatan 5-NOC, urin menjadi kuning saffron.

Ketika merawat pasien dengan pielonefritis kronik, nefrotoksisitas obat harus dipertimbangkan dan preferensi harus diberikan kepada penisilin yang paling nefrotoksik - penisilin dan semisintetik, karbenisilin, sefalosporin, kloramfenikol, eritromisin. Kelompok aminoglikosida yang paling nefrotoksik.

Jika tidak mungkin untuk menentukan agen penyebab pielonefritis kronis atau sebelum menerima data antibiogram, perlu untuk meresepkan obat antibakteri dari spektrum tindakan yang luas: ampioks, carbenicillin, sefalosporin, kuinolon nitroxoline.

Dengan perkembangan CRF, dosis uroanteptik menurun, dan interval meningkat (lihat "Pengobatan gagal ginjal kronis"). Aminoglikosida tidak diresepkan untuk CRF, senyawa nitrofuran dan asam nalidixic dapat diresepkan untuk CRF hanya dalam tahap laten dan kompensasi.

Dengan mempertimbangkan kebutuhan penyesuaian dosis pada gagal ginjal kronis, empat kelompok agen antibakteri dapat dibedakan:

• antibiotik, penggunaan yang mungkin dalam dosis biasa: dicloxacillin, erythromycin, chloramphenicol, oleandomycin;
• antibiotik, dosis yang dikurangi 30% dengan peningkatan kandungan urea dalam darah lebih dari 2,5 kali dibandingkan dengan norma: penisilin, ampisilin, oksasilin, metisilin; obat-obatan ini tidak nefrotoksik, tetapi dengan CRF menumpuk dan menghasilkan efek samping;
• obat antibakteri, penggunaan yang pada gagal ginjal kronis memerlukan penyesuaian dosis wajib dan interval pemberian: gentamisin, carbenicillin, streptomisin, kanamisin, biseptol;
• agen antibakteri, penggunaan yang tidak dianjurkan untuk CKD berat: tetrasiklin (kecuali doksisiklin), nitrofuran, nevigramon.

Perawatan dengan agen antibakteri pada pielonefritis kronis dilakukan secara sistematis dan untuk waktu yang lama. Kursus awal pengobatan antibakteri adalah 6-8 minggu, selama waktu ini perlu untuk mencapai penindasan agen infeksi di ginjal. Sebagai aturan, selama periode ini adalah mungkin untuk mencapai penghapusan manifestasi klinis dan laboratorium dari aktivitas proses inflamasi. Dalam kasus yang parah dari proses inflamasi, berbagai kombinasi agen antibakteri digunakan. Kombinasi efektif penicillin dan obat semi-sintetiknya. Preparat asam nalidiksik dapat dikombinasikan dengan antibiotik (karbenisilin, aminoglikosida, sefalosporin). Antibiotik menggabungkan 5-NOK. Kombinasi sempurna dan saling meningkatkan aksi antibiotik bakterisida (penisilin dan sefalosporin, penisilin dan aminoglikosida).

Setelah pasien mencapai tahap remisi, pengobatan antibakteri harus dilanjutkan dalam kursus intermiten. Kursus terapi antibiotik berulang pada pasien dengan pielonefritis kronik harus diresepkan 3-5 hari sebelum munculnya tanda eksaserbasi penyakit yang diharapkan, sehingga fase remisi berlangsung untuk waktu yang lama. Pengobatan antibakteri berulang kali dilakukan selama 8-10 hari dengan obat-obatan yang kepekaan agen penyebab penyakit sebelumnya diidentifikasi, karena tidak ada bakteriuria pada fase laten peradangan dan selama remisi.

Metode-metode anti-relaps pada pielonefritis kronik diuraikan di bawah ini.

A. Ya. Pytel merekomendasikan perawatan pielonefritis kronis dalam dua tahap. Selama periode pertama, pengobatan dilakukan terus menerus dengan penggantian obat antibakteri dengan yang lain setiap 7-10 hari sampai hilangnya leukocyturia dan bacteriuria yang terjadi terus-menerus (untuk jangka waktu minimal 2 bulan). Setelah itu, pengobatan intermiten dengan obat antibakteri selama 15 hari dengan interval 15-20 hari dilakukan selama 4-5 bulan. Dengan remisi jangka panjang yang persisten (setelah 3-6 bulan pengobatan), Anda tidak dapat meresepkan agen antibakteri. Setelah itu, pengobatan anti-relaps dilakukan - berurutan (3-4 kali per tahun) aplikasi saja dari agen antibakteri, antiseptik, tanaman obat.

4. Penggunaan NSAID

Dalam beberapa tahun terakhir, kemungkinan menggunakan NSAID untuk pielonefritis kronis telah dibahas. Obat-obat ini memiliki efek anti-inflamasi karena penurunan pasokan energi dari tempat peradangan, mengurangi permeabilitas kapiler, menstabilkan membran lisosom, menyebabkan efek imunosupresan ringan, efek antipiretik dan analgesik.
Selain itu, penggunaan NSAID bertujuan untuk mengurangi efek reaktif yang disebabkan oleh proses infeksi, mencegah proliferasi, penghancuran hambatan berserat sehingga obat antibakteri mencapai fokus inflamasi. Namun, telah ditetapkan bahwa penggunaan jangka panjang indometasin dapat menyebabkan nekrosis papila ginjal dan gangguan hemodinamik ginjal (Yu. A. Pytel).
Dari NSAID, Voltaren (diklofenak-natrium), yang memiliki efek anti-inflamasi yang kuat dan paling tidak beracun, paling tepat. Voltaren diresepkan 0,25 g 3-4 kali sehari setelah makan selama 3-4 minggu.

5. Memperbaiki aliran darah ginjal

Gangguan aliran darah ginjal memiliki peran penting dalam patogenesis pielonefritis kronis. Telah ditetapkan bahwa dengan penyakit ini distribusi yang tidak merata dari aliran darah ginjal terjadi, yang dinyatakan dalam hipoksia korteks dan phlebostasis dalam substansi meduler (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). Dalam hal ini, dalam terapi kompleks pielonefritis kronis, perlu menggunakan obat-obatan yang memperbaiki gangguan peredaran darah di ginjal. Untuk tujuan ini, cara-cara berikut ini digunakan.

Trental (pentoxifylline) - meningkatkan elastisitas eritrosit, mengurangi agregasi trombosit, meningkatkan filtrasi glomerulus, memiliki efek diuretik sedikit, meningkatkan pengiriman oksigen ke area yang dipengaruhi oleh jaringan iskemik, serta volume nadi ginjal.
Trental diberikan secara oral pada 0,2-0,4 g 3 kali sehari setelah makan, setelah 1-2 minggu dosis dikurangi menjadi 0,1 g 3 kali sehari. Lama pengobatan adalah 3-4 minggu.

Curantil - mengurangi agregasi trombosit, meningkatkan mikrosirkulasi, ditetapkan menjadi 0,025 g 3-4 kali sehari selama 3-4 minggu.

Venoruton (troksevazin) - mengurangi permeabilitas kapiler dan edema, menghambat agregasi trombosit dan eritrosit, mengurangi kerusakan jaringan iskemik, meningkatkan aliran darah kapiler dan aliran vena dari ginjal. Venoruton adalah turunan semi-sintetis rutin. Obat ini tersedia dalam kapsul 0,3 g dan 5 ml ampul larutan 10%.
Yu A. Pytel dan Yu M. Esilevsky menyarankan bahwa, untuk mengurangi durasi pengobatan eksaserbasi pielonefritis kronik, selain terapi antibakteri venorutone harus diberikan intravena dengan dosis 10-15 mg / kg selama 5 hari, kemudian dengan 5 mg / kg 2 kali. hari untuk seluruh rangkaian perawatan.

Heparin - mengurangi agregasi trombosit, meningkatkan mikrosirkulasi, memiliki efek anti-inflamasi dan anti-komplementer, imunosupresif, menghambat efek sitotoksik T-limfosit, dalam dosis kecil melindungi intima pembuluh darah dari tindakan merusak endotoksin.
Dengan tidak adanya kontraindikasi (diatesis hemoragik, ulkus lambung dan duodenum), heparin dapat diresepkan selama terapi kompleks pielonefritis kronis dengan 5.000 U atau 2-3 kali sehari di bawah kulit perut selama 2-3 minggu, diikuti dengan penurunan bertahap dalam dosis lebih dari 7-10 hari sampai pembatalan penuh.

6. Senam pasif fungsional dari ginjal.

Inti dari senam pasif fungsional dari ginjal terletak pada pergantian berkala beban fungsional (karena tujuan saluretik) dan keadaan istirahat relatif. Saluretik, menyebabkan poliuria, membantu memaksimalkan mobilisasi semua kemampuan cadangan ginjal dengan memasukkan sejumlah besar nefron dalam aktivitas (dalam kondisi fisiologis normal, hanya 50-85% glomeruli berada dalam keadaan aktif). Dalam senam pasif fungsional dari ginjal, ada peningkatan tidak hanya pada diuresis, tetapi juga pada aliran darah ginjal. Karena hipovolemia yang muncul, konsentrasi zat antibakteri dalam serum darah dan jaringan ginjal meningkat, efektivitasnya di zona peradangan meningkat.

Sebagai sarana senam pasif fungsional dari ginjal, lasix umumnya digunakan (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Diangkat 2-3 kali seminggu 20 mg lasix intravena atau 40 mg furosemide di dalam dengan kontrol diuresis harian, kandungan elektrolit dalam serum darah dan parameter darah biokimia.

Reaksi negatif yang dapat terjadi selama senam pasif ginjal:

• penggunaan jangka panjang dari metode ini dapat menyebabkan penipisan kapasitas cadangan ginjal, yang dimanifestasikan dalam kerusakan fungsi mereka;
• senam pasif yang tidak dipantau dari ginjal dapat menyebabkan gangguan keseimbangan air dan elektrolit;
• senam pasif dari ginjal merupakan kontraindikasi yang melanggar bagian urin dari saluran kemih bagian atas.

7. Obat herbal

Dalam terapi kompleks obat pielonefritis kronis digunakan yang memiliki anti-inflamasi, diuretik, dan dengan perkembangan hematuria - efek hemostatik (Tabel 2).